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广东省阳江市人民政府


关于印发《阳江市城镇居民基本医疗保险试行办法》的通知
（阳府〔2008〕27号）

各县（市、区）人民政府，市府直属各单位：

《阳江市城镇居民基本医疗保险试行办法》业经市政府五届八次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。





阳江市人民政府

二○○八年五月二十一日





阳江市城镇居民基本医疗保险试行办法


第一章 总 则



第一条 为保障我市城镇居民基本医疗，减轻城镇居民的医疗负担，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制订本办法。

第二条 城镇居民基本医疗保险的范围是城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本市城镇户籍居民，包括：未成年人（未满18周岁的居民以及18周岁以上的中学生），18周岁以上无业居民，未享受公费医疗的大中专及技工学校全日制在校学生，征地后转为城镇居民的被征地农民。

第三条 居民基本医疗保险实行权利和义务相对应，待遇与缴费相挂钩，按照个人缴费、政府补助相结合的原则，建立城镇居民基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）。居民基本医疗保险不设个人账户。

第四条 统筹基金的支付范围是参保人在医疗保险期限内因患病、意外事故以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠住院所发生的部分医疗费用。

第五条 全市城镇居民基本医疗保险制度实行统一政策，统一筹资标准和待遇水平。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确定城镇居民基本医疗保险筹资标准和待遇水平。

第六条 城镇居民基本医疗保险统筹基金实行市级统筹，纳入财政专户管理，独立核算，单独建帐。遇有特殊情况出现收不抵支时，由政府协调解决。

第七条 阳江市城镇居民基本医疗保险工作涉及的机构、编制、经费等问题，由市机构编制管理部门另行制定。

第八条 劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险工作的主管部门，负责组织有关部门制订相关配套规定，会同有关部门对城镇基本医疗保险工作进行宏观指导和协调，做好城镇居民基本医疗保险登记及有关征缴工作。各级社会保险经办机构负责当地城镇居民基本医疗保险基金的征缴和待遇核发。各县（市、区）劳动保障部门所属的乡镇（街道）劳动保障事务所协助社保经办机构负责辖区内居民的参保工作。

发展改革部门负责将城镇居民医疗保险工作纳入国民经济和社会发展规划。

公安部门会同有关部门制定居民户籍信息与生存信息的管理制度，及时提供城镇居民基本医疗保险所需的户籍信息与生存信息。

财政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金的财政专户管理，落实市级财政补助资金，监督县（市、区）财政补助资金到位。制定相关的财务管理办法和会计核算办法，并对基金使用管理实施监督。安排和保证医疗保险管理人员经费、信息系统建设及维护等各项事业经费。

卫生部门负责会同有关部门制定医疗机构管理的配套文件，要加大对医疗机构的监督管理，完善临床诊疗规范，加快城市社区卫生服务建设，充分发挥社区卫生服务在医疗保险中的作用，为城镇居民提供优质价廉的基本医疗服务。

教育部门负责协助做好城镇居民基本医疗保险工作中的在校学生的参保组织工作。

民政部门负责做好社会医疗救助制度与城镇居民基本医疗保险制度的衔接，及时向劳动和社会保障部门提供最低生活保障对象及低收入家庭60周岁以上老年人名单。协助做好社区居民参保组织实施工作。

残疾人联合会负责做好重度残疾人身份的确认及与劳动和社会保障部门的衔接。

银行、地税、审计、食品药品监管、物价等部门和乡镇、街道社区组织根据各自职责，密切配合，确保城镇居民医疗保险工作的顺利开展。



第二章 居民医疗保险基金的筹集



第九条 居民医疗保险基金的来源：

（一）居民缴交的居民基本医疗保险费；

（二）各级财政补助资金；

（三）基金的利息收入；

（四）其他收入。

第十条 居民基本医疗保险费根据经济发展水平和参保人的承受能力，合理确定筹资水平。缴费标准为每人每年120元。

第十一条 居民参加城镇居民基本医疗保险，以户为参保单位按年度申报（每年7月1日至次年6月30日为一个年度），缴费方式以户为单位全员按年缴交。居民应在每年1-6月持户口簿到户籍所在地社保经办机构或劳动保障事务所办理参保登记及变更手续，并在每年7月1日前缴纳下一保险年度的医疗保险费，社会保险经办机构与国有商业银行建立社银网统一收取参保人应缴纳的医疗保险费。

大中专及技工学校在校学生的医疗保险费（所在家庭以户为参保单位缴费时已将其列入的除外）按学期以学校为参保单位全员通过社保经办机构委托银行收费。

2009年12月31日前不限定参保登记时间段，首次参保人员办理手续时应一次性缴纳本社保年度剩余月份的医疗保险费，自缴费次月1日起享受医疗保险待遇。

第十二条 各级政府建立财政对城镇居民参加基本医疗保险缴费支持机制。各级政府建立财政对城镇居民参加基本医疗保险的缴费支持机制，在中央、省财政给予补助的基础上，市各级财政对参保缴费给予补助。具体标准由市政府确定。财政承担的城镇居民基本医疗补助资金，由各级财政部门按参保人员名册统一按时拨入城镇居民基本医疗保险财政专户。非本市户籍的大中专及技工学校在校学生的各级财政补助由个人承担。

第十三条 对本市城镇户籍低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人，其参加基本医疗保险所需的家庭缴费部分，由当地城乡基本医疗救助基金承担。

第十四条 居民基本医疗保险基金单独设账管理，按国家有关规定计息，基金及其利息免征税费。

第十五条 根据我市社会经济发展、医疗消费水平变化和居民医保统筹基金支出等情况，需对居民医疗保险缴费、医疗待遇作调整的，由市劳动保障局会市财政局提出意见，经省劳动保障厅和省财政厅审核同意后，报市人民政府批准执行。



第三章 居民基本医疗保险待遇



第十六条 参保人按年度参保后，从缴费次月起享受居民基本医疗保险待遇。参保人停止缴交医疗保险费的，次月起不再享受医疗保险待遇。

第十七条 参保人在定点医疗机构发生医疗保险范围内的住院医疗费用，由个人和统筹基金共同承担。统筹基金用于支付起付标准以上、最高支付限额以下，参保人按规定比例承担个人部分后的住院医疗费用。统筹基金在一、二、三级医院的起付标准分别为300元、500元和700元，跨统筹地区就医或转诊至市外的，不分医院类别标准为900元。参保人住院起付线可由市级社保经办机构视基金结存情况适时调整。统筹基金年度最高支付限额为30000元。

统筹基金的支付比例与连续参保时间挂钩：

（一）首次参保的，居民医保统筹基金在一、二、三级医院的支付比例分别为50％、45％和40％；

（二）连续参保从第二年开始，居民医保统筹基金在一、二、三级医院的支付比例分别为55％、50％和45％；

（三）跨统筹地区就医或转诊至市外的，参保居民住院医疗费用统筹基金支付比例按本市同等医疗机构级别相应减少5个百分点。

参保人未能连续参保，中断一年以上（含一年）重新参保后居民医保统筹基金支付比例按首次参保时间计算。如参保人从居民基本医疗保险转向参加职工基本医疗保险，并在转移年度内没有报销医疗费的，其居民基本医疗保险个人缴费部分转入职工基本医疗保险个人账户。

第十八条 属下列情形之一的，城镇居民基本医疗保险基金不支付：

（一）参加城镇居民医疗保险前发生的医疗费用；

（二）在非定点医院就医的费用；

（三）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方支付的医疗费用；

（四）违法违规行为所导致的伤病，如吸毒、斗殴、酗酒等造成的医疗费用；

（五）个人故意所导致的医疗费用。如自杀、自伤等（精神病除外）；

（六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的医疗费用；

（七）明确由工伤保险支付的医疗费用。

第十九条 居民医保统筹基金的支付范围参照省统一规定的城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准执行。



第四章 居民基本医疗保险管理



第二十条 参保人住院就医，实行定点医疗制度。

第二十一条 参保人患病，须持参保证件到社保定点医疗机构就诊，确因病情复杂，需往市外转诊的，由三级医院负责办理，社会保险经办机构审批。转诊手续不齐备，在异地就医的，按本市同级定点医院的定额报销。

参保人在异地1年以上长期居住，须在当地选择1一3家医保定点医院为就诊医院，并办理异地定居登记手续。住院时，在48小时内告知社会保险经办机构。

第二十二条 参保人异地住院发生医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭参保证件、疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院发票等就医资料到社保经办机构报销统筹基金承担部分的费用。

第二十三条 居民医保统筹基金年度支付期限是从当年的7月1日至次年的6月30日（大中专及技工学校在校学生按学年度）。参保人在次年6月30日仍在住院的（大中专及技工学校在校学生在学年度结束时），须办理结账手续。参保人异地住院的医疗费报销须在出院后60天内到社会保险经办机构办理。

第二十四条 定点医院要严格按照居民医保统筹基金待遇支付范围提供医疗服务，严格把握出入院标准，做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费、优质服务。定点医院要为参保人提供每日费用明细清单。定点医院使用统筹基金支付范围外的药物和治疗时，要征得参保人同意方能使用，发生的相应费用由参保人个人承担，不能报销。

第二十五条 社会保险经办机构对定点医院执行居民医保的情况进行检查，定点医院要积极予以配合，及时提供住院资料。



第五章 监督管理

第二十六条 各级社会保险基金监督委员会依法对居民医疗保险基金的筹集、使用和管理进行监督。

各级审计机关依法对居民医疗保险基金进行审计监督。

第二十七条 各级劳动保障部门和卫生部门负责对定点医疗机构的诊疗、用药和管理进行监督。

第二十八条 社会保险经办机构要在每年第一季度向社会公布上年度统筹基金的收支情况，接受社会公众的监督，并接受市相关职能部门的监督审查。

第二十九条 各相关部门工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分；构成犯罪的，依法移交司法机关处理：

（一）社会保险经办机构在审核、报销、支付医疗费时徇私舞弊、损公肥私的；

（二）利用职权和工作之便收受当事人财物的；

（三）造成居民医保统筹基金损失的；

（四）其它违反医疗保险规定行为的。

第三十条 医疗保险定点机构和参保人有责任共同维护基金合理使用，防止贪污、冒领或套取基金等行为的发生，一旦发现有上述行为除责令限期如数归还外，并追究其法律责任。

第三十一条 鼓励有条件的居民购买商业保险作为补充，用于补偿城镇居民基本医疗保险支付范围以外的医疗费用。

第三十二条 本办法自2008年6月1日起实施。