审理医疗损害赔偿纠纷案件存在的主要问题及司法对策

刘忠杰 刘亚利


　　近年来，随着公众维权意识的不断增强，基于医患关系而产生的医疗损害赔偿纠纷案件一直是社会各界关注的热点问题之一。同时，由于医疗损害赔偿纠纷案件是由高技术高风险特点的医疗行为引起，以及目前有关医疗损害赔偿法律的不完善，导致该类案件一直是法院受理的人身损害赔偿案件中的难点。因此，有必要对目前医疗损害赔偿纠纷案件的立法、司法状况进行深入地思考，找出在审理医疗损害赔偿纠纷案件中存在的主要问题，并就这些问题探索解决的方法和途径。
　　一、当前医疗损害赔偿纠纷案件的基本情况和特点
(一)案由确定不够规范
最高人民法院印发的《民事案件案由规定(试行)》在侵权行为部分对医疗损害赔偿纠纷仅规定了医疗事故损害赔偿纠纷一种案由，但在目前的审判实践中，人民法院审理的以侵权损害赔偿为由起诉的医疗纠纷案件，有的适用民法通则，有的适用《医疗事故处理条例》，出现了法律适用的“双轨制”，导致各法院在审理此类纠纷时确定的案由不尽相同、不够规范，主要表现为同类案件案由不同。实践中，出现了多个案由，分别是：人身损害赔偿纠纷、医疗行为损害赔偿纠纷、医疗纠纷、医疗事故损害纠纷、医疗事故损害赔偿纠纷等。
　　(二)案件处理周期长且多数适用普通程序
医疗损害赔偿纠纷案件审理的重点是对医疗机构及其医务人员的过错、医疗行为与损害结果之间的因果关系进行审查和认定，涉及专门性问题，而法官大多缺乏医学专业知识，对证据的判断存在一定困难，往往需要通过鉴定加以证明。因此，审理此类案件的周期一般较民事案件长。 (三)患者的败诉率较高
法院审理的医疗损害赔偿纠纷案件中，经医疗事故鉴定委员会鉴定构成医疗事故的比例很少。由于法官不是医学专家，对医疗事故鉴定委员会的鉴定结论无法进行实质性审查，以致造成鉴定结论一经作出，即在事实上成为医疗诉讼的定案依据，导致患者的败诉率高。
　　二、审理医疗损害赔偿纠纷案件存在的问题
1、《医疗事故处理条例》以事故赔偿代替民事赔偿有诸多不合理之处
与已经失效的《医疗事故处理办法》相比，2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》扩大了医疗事故的范围，完善了医疗事故鉴定的程序，提高了医疗事故损害赔偿的标准。但是，由于指导思想、立法技术等各方面的原因，在实践中，《医疗事故处理条例》仍不能涵盖所有的医疗损害，医疗事故技术鉴定程序不能解决所有的医疗损害赔偿的鉴定问题，以及医疗事故损害赔偿项目少、标准低等诸多不足。
　　2、以《医疗事故处理条例》规范医疗损害赔偿法律关系本身就是法治的错位
《医疗事故处理条例》属于行政法规。根据《立法法》第八条的规定，民事基本制度只能制定法律，因此《医疗事故处理条例》将医疗损害赔偿法律关系纳入到行政管理的范围内，没有法律依据。医疗纠纷属于民事行为，与此相应的民事纠纷处分权是消极的、被动的，不告不理、程序公正和中立等是处理医疗民事纠纷最基本的原则。《医疗事故处理条例》把医疗纠纷纳入行政权，不但超越了行政权的范围，也违背了民事纠纷处理中程序公正、中立等原则。《医疗事故处理条例》把处理医疗民事纠纷纳入到行政管理的范围，既没有法律依据，也没有行政管理权能上的需要，属于行政立法权的超越。
　　3、医疗事故鉴定机制仍未超越“自我鉴定”且行政化色彩浓厚
　　根据《医疗事故处理条例》，虽然组织医疗事故鉴定的机构由卫生行政部门改为医学会，但这一改变并没有从制度上改变“自我鉴定”的模式。中华医学会虽然是学术性团体，但由于绝大部分医疗从业人员均隶属于行政系统，医学会的成员和行政体制内的成员两者具有相当程度利益上的一致性。其次，中国医学会的组成也带有强烈的行政色彩。因此，说医学会是卫生行政部门领导下的一个机构并不为过。
　　三、对医疗损害赔偿纠纷相关法律问题的思考和分析
根据目前我国的国情及立法与司法现状，应积极研究对策，促使医疗事故损害赔偿与非医疗事故的医疗损害赔偿在赔偿标准上尽量统一。
　　（一）案由确定问题
根据《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》的规定，可以将医疗损害赔偿纠纷区分为医疗事故损害赔偿纠纷和其他医疗损害赔偿纠纷。其中的其他医疗损害赔偿纠纷，应包括未申请进行医疗事故技术鉴定、经鉴定不构成医疗事故以及不涉及医疗事故争议的医疗损害赔偿纠纷。
　　（二）受害人的案由选择权问题
就医疗损害的救济途径而言，由于医疗损害包括了医疗事故，因此在发生医疗损害时，受害人可以医疗事故损害赔偿纠纷为由起诉，也可以其他医疗损害赔偿纠纷为由起诉。为充分保护受害人利益，即使受害人先以医疗事故损害赔偿起诉，但经鉴定不构成医疗事故的，也可以允许受害人变更诉讼请求，重新按其他医疗损害赔偿纠纷为由提出诉讼请求。
（三）医疗损害赔偿纠纷的鉴定问题
根据民事诉讼法，在医疗损害赔偿纠纷案件中，医患双方均可向人民法院提出医疗鉴定的申请，人民法院则享有医疗鉴定的决定权、委托权。由于医疗事故技术鉴定尚不能涵盖所有的医疗损害赔偿鉴定。因此，在受害人主张其他医疗损害赔偿的情况下，法院可以对外委托司法鉴定机构对医疗机构是否存在医疗过失组织司法鉴定。因此，在医疗损害赔偿案件中，对专门性问题，当事人双方有权申请进行医疗事故技术鉴定或者进行有关医疗过失、伤残等级的司法鉴定等其他医疗鉴定。同时，应该明确的是，根据《医疗事故处理条例》的规定，医学会是组织进行医疗事故技术鉴定的唯一合法机构，其他司法鉴定机构不能进行医疗事故技术鉴定。因此，需要委托进行医疗事故技术鉴定的，应当委托医学会组织鉴定；需要委托进行其他医疗鉴定的，可以委托北京市法庭科学技术鉴定研究所或其他司法鉴定机构组织鉴定。如果在医疗损害赔偿纠纷案件中，一方当事人申请进行有关医疗过失的司法鉴定，而另一方当事人申请进行医疗事故技术鉴定的，法院应该委托何种鉴定。鉴于《医疗事故处理条例》的优先适用性，应准许医疗机构以医疗事故损害赔偿纠纷提出抗辩，那么在鉴定程序中，医疗事故技术鉴定也应优先于有关医疗过失的司法鉴定进行。
　　（四）损害赔偿问题
　　无论是医疗事故损害赔偿还是其他医疗损害赔偿，确定赔偿范围和数额，虽然分别适用不同的实体法，但均应以统一的民事侵权法原则为基础，即必须让受害人获得公平的赔偿，该赔偿应在相当程度上弥补受害人受到的精神和物质。基于这一原则，如果按照《医疗事故处理条例》的赔偿标准和赔偿范围，确定的赔偿数额对受害人明显过低，且不足以弥补受害人的损害的，法院可以按照公平、公正、诚实信用的民法法理，参照《解释》的规定，对赔偿项目及赔偿数额进行合理的调整。
四、未来的展望
随着计划体制下的医疗体制向市场化的医疗体制的改革逐渐完成，医疗损害赔偿纠纷的解决模式应向一般人身损害赔偿纠纷靠拢。从法理上分析，医疗损害与其他人身损害并没有质的区别，审理医疗损害赔偿纠纷民事案件，本应该与其他人身损害赔偿案件一样适用民法通则及《解释》。虽然医疗行业确实存在高风险性与高技术性等特殊性，但医疗服务行为并不因此具有免责特权。医疗既向患者提供服务，就应当承担相应的民事责任，这是我国法律平等在行业行为上的基本表现和要求。
　　首先，风险不应成为限制性赔偿的理由。医院与人的生命打交道，不可避免地具有风险性。但医院不能把医疗风险作为对抗一切医疗纠纷的理由。因此，对于“风险”应具体分析，关键是有没有不能预见、不可避免的因素。不能将违反医疗操作规范、极端不负责任甚至违法犯罪所造成的严重后果归咎于风险。
　　其次，“国情”不应成为公平赔偿的障碍。国家补贴性的国有医疗体制一直成为中国医疗赔偿中补偿性、低赔偿的国情依据。医疗服务的营利性愈来愈明显，患者的承受的医疗费用越来越高。因此，应通过全面推进医疗风险保险制度，来提升医疗机构抵御风险的能力，降低医疗机构的风险成本，患者不应当也没有理由为医疗事故承担责任和风险。
　　其三，医疗损害赔偿的鉴定应法治化。将来应考虑取消带有行政性的医疗事故鉴定。医疗损害赔偿纠纷发生后，当事人可直接请求司法鉴定，并在司法鉴定的基础上寻求与医疗机构的调解或通过诉讼维护其合法权益，这样既可以保障医疗过失鉴定的客观公正，也可以提升效率，避免医疗资源的浪费。

作者： 北安市人民法院 刘忠杰 刘亚利
山东省威海市人民政府


威海市人民政府关于印发《威海市预算外资金稽查暂行办法》的通知
威海市人民政府

第一条 为规范预算外资金稽查工作，加强对预算外资金收支活动的监督检查，根据国务院、省政府有关规定，制定本办法。
第二条 预算外资金稽查，是指财政部门对预算外资金的收取、解交、使用和收费票据的管理、使用等情况进行检查和处理。
本办法适用于本市行政区域内有预算外资金收支活动的国家机关、事业单位、社会团体，代地方政府收取预算外资金的企业单位及中央、省驻威单位。
第三条 各级财政部门负责同级预算外资金的稽查，具体工作由其所属的预算外资金管理机构负责。
各级预算外资金管理机构应当设立举报电话，负责受理举报案件。
第四条 预算外资金稽查必须坚持“有法必依、执法必严、违法必究”的原则，处理违法违纪案件应当做到事实清楚、证据确凿、定性准确、适用法律得当、程序合法、手续完备。
第五条 预算外资金稽查内容：
（一） 预算外资金项目的设立，收费标准、收费范围的执行情况；
（二） 行政性事业性收费票据的领取、使用、保管、销毁情况；
（三） 预算外资金帐户的开设、使用情况；
（四） 预算外资金缴存财政专户情况；
（五） 拨付的第二预算资金的使用情况；
（六） 预算外资金财务管理情况；
（七） 国家、省规定应当稽查的其他内容。
第六条 预算外资金稽查对象的确定：
（一） 根据年初稽查计划确定；
（二） 根据上级部门交办、有关部门转办确定；
（三） 根据举报确定。
第七条 预算外资金稽查对象中，经初步判明有下列情形之一的，应当立案：
（一） 擅自增设行政性事业性收费和基金项目，提高收费标准、扩大收费范围的；
（二） 隐匿、坐支、挪用、私分预算外资金的；
（三） 未经批准，私自减免行政性事业性收费和基金附加的；
（四） 未按规定及时足额将预算外资金解交财政管理的；
（五） 未将预算外资金纳入单位财务统一管理的；
（六） 未按规定使用财政部门统一印制的收费票据或丢失、损毁、挪用票据的；
（七） 编报虚假计划，骗取第二预算资金的；
（八） 改变资金使用用途，擅自发放奖金、补贴和福利的；
（九） 未经批准，在多家银行和非银行金融机构设立预算外资金帐户，逃避财政监督的；
（十） 违反预算外资金管理规定的其他行为。
第八条 稽查机构在实施稽查前，应当向被查单位发出预算外资金稽查通知书，但有下列情况之一的，不必事先通知：
（一） 举报被查单位有违法违纪行为的；
（二） 稽查机构有根据认为被查单位有违法违纪行为的；
（三） 预先通知有碍稽查的。
第九条 稽查人员与被查单位有利害关系可能影响公正执法的，稽查人员应当自行回避，被查单位也有权要求其回避。对被查单位认为应当回避的稽查人员是否回避，由预算外资金管理机构负责人决定。
第十条 实施预算外资金稽查应当二人以上，并出示稽查证件。无稽查证件的，被稽查单位有权拒绝稽查。
第十一条 实施预算外资金稽查分为日常稽查、专项稽查和专案稽查。稽查时可根据稽查对象和内容不同，采取调帐、进点和实地稽查等方式。调出帐簿及有关资料应填写调出帐簿资料清单，并在30日内完整退还。
第十二条 稽查中需要证人作证的，应当事先了解证人和当事人之间的利害关系及对案情的明了程度，并告知不如实提供情况应当承担的法律责任。收集证据时，可以笔录、录音、录像。
第十三条 案件调查中发现诬告、打击报复、作伪证、假证及干扰、阻挠调查的，稽查机构应当建议有关部门依法查处。
第十四条 预算外资金稽查完毕，稽查人员应制作稽查报告，其主要内容：
（一） 被查单位的基本情况；
（二） 案件的来源；
（三） 稽查时间；
（四） 稽查内容；
（五） 稽查的基本情况；
（六） 稽查结论；
（七） 稽查人员签字及报告时间；
属违法违纪案件，还应当写明违法违纪的事实，给予处罚的意见和依据。
第十五条 稽查机构负责人，应当对稽查报告进行审查，根据不同情况，分别作出如下决定：
（一） 未发现问题的，向被查单位说明未发现问题的事实和结论意见；
（二） 违法违纪行为轻微，依法不予行政处罚的，向被查单位提出整改意见；
（三） 违反财政法规、规章、确有应受行政处罚的违法违纪行为，根据情节轻重及具体情况，提出行政处罚意见；
（四） 违反物价法规、规章的、移交物价主管部门处理；
（五） 违法行为已构成犯罪的，移送司法机关处理。
第十六条 依据本办法第十五条规定给予行政处罚，应当制作行政处罚决定书。行政处罚决定书应当载明下列事项：
（一） 单位名称、地址；
（二） 违反法律、法规或者规章的事实和证据；
（三） 行政处罚的种类和依据；
（四） 行政处罚的履行方式和期限；
（五） 不服行政处罚决定，申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限；
（六） 作出行政处罚决定的行政机关名称和作出决定的日期。
第十七条 行政处罚决定书应当报同级财政部门主要负责人审定。对情节复杂和重大违法违纪行为给予较重行政处罚的，应当集体讨论决定。
行政处罚决定书盖同级财政部门印章。
第十八条 行政处罚决定依法作出后，被查单位应当在行政处罚决定的期限内予以履行。
被查单位逾期不履行行政处罚决定的，财政部门可以采取下列措施：
（一） 到期不缴纳罚款的，每日按罚款金额的3%加处罚款；
（二） 申请人民法院强制执行。
第十九条 被查单位对作出行政处罚决定不服，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
第二十条 稽查案件处理终结后，在稽查各环节形成的资料（包括笔录、录音、录像及其他文书）应于结案后30日内整理归档。
第二十一条 对检举揭发违反预算外资金管理规定的有功人员，经查证属实后，由财政部门按违法违纪金额5%的比例给予奖励，奖励金额最高不超过1万元。
第二十二条 稽查人员执行公务时应坚持原则，依法行政，秉公办事，不徇私情。对检举揭发人员和未作出处理决定以前的稽查资料，必须予以保密。对徇私舞弊、滥用职权的，由有关部门依法给予行政处分；构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。
第二十三条 本办法由威海市财政局负责解释。
第二十四条 本办法自发布之日起施行。



1997年3月28日